In gesprek met de huisarts over ALK: Pijncast #4

In gesprek met de huisarts over ALK: Pijncast #4

Luisteren naar een podcast over chronische pijn, de ‘Pijncast’, kan heel verhelderend zijn. Zowel voor pijnpatiënten als voor pijnprofessionals. De ‘Pijncast’ is een podcast waarin Prof. dr. Rob Smeets en Drs. René Oosterwijk, pijnrevalidatieartsen bij CIR revalidatie, vertellen over verschillende aspecten van chronische pijn. Ook komen in de loop van de afleveringen diverse experts en pijnpatiënten zelf aan het woord. Luister -en lees- mee met aflevering #4 van de pijncast: ‘In gesprek met de huisarts over ALK’.

Dit artikel is onderdeel van Kernactiviteit #1: Informatiecentrum binnen Pijnstad
– ALK = Aanhoudende Lichamelijke Klachten

De Pijncast is allereerst gericht op de professional die veel te maken krijgt met pijnpatiënten, denk aan de huisarts, praktijkondersteuner of fysiotherapeut. Maar ook voor de pijnpatiënt is deze heel interessant om te beluisteren!

Luister zelf naar de Pijncast over in gesprek met de huisarts over ALK

Lees je liever, in plaats van te luisteren? Of wil je de boodschappen in de podcast nog eens rustig nalezen? In onderstaand artikel werken we de pijncast ‘In gesprek met de huisarts’ uit. Natuurlijk is het prettig om ook de pijncast te beluisteren, omdat je er veel extra voorbeelden hoort.

  • Rob en René gaan in deze Pijncast dus in op ‘het gesprek met de huisarts’. Dit omdat de huisarts toch vaak de eerste is die met patiënt met pijnklachten te maken krijgt. En een terugkerende regisserende rol heeft in de aanpak van die pijnklachten.
  • De focus van het gesprek ligt bij ALK klachten: aanhoudende lichamelijke klachten, waaronder een grote groep mensen met pijnklachten.

In gesprek met de huisarts over ALK: huisarts Carine den Boer

Carine den Boer is te gast in de Pijncast. Als huisarts is zij veel bezig met chronische pijn en ALK. Carine is huisarts, kaderhuisarts GGZ en doet promotie onderzoek naar ALK. Ook is zij bestuurslid bij NALK (het Netwerk/Kenniscentrum rondom ALK). Zij vindt goede uitleg aan patiënten bij aanhoudende lichamelijke klachten ontzettend belangrijk.  Carine heeft een brede blik op haar patiënten: de mens is een geheel, niet alleen een specifieke ziekte.

Huisarts Carina den Boer – bron: uitlegalk.nl

Carine ziet veel ‘worsteling’ bij collega huisartsen als het gaat om patiënten met aanhoudende lichamelijke (pijn)klachten. Patiënten ervaren vaak een kastje-muur gevoel, voelen zich niet gehoord. De huisarts staat vaak centraal in die langdurige zoektocht naar oorzaak en oplossing van de pijn.

Er is onder huisartsen nog veel te verbeteren en nog veel onderzoek te doen. Veel huisartsen zijn bijvoorbeeld druk bezig met hart- en vaatziekten, diabetes, kanker…maar niet zozeer met chronische pijn en ALK. Echt een wereld te winnen dus.

ALK en SOLK

Vroeger heette dit type langdurige klachten SOLK: somatisch (=lichamelijk) onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten. Tegenwoordig doet die ‘verklaring’ er niet meer echt toe, maar vooral het feit dat de klachten aanhoudend zijn. Andere factoren spelen dus mee, los van de vraag of er nu wel of geen duidelijke oorzaak is. Er ontstaat steeds meer ruimte voor de patronen rondom de klachten, i.p.v. de nadruk op de vraag of er nu wel of geen (duidelijke) oorzaak is.

Filmpje met patiëntenuitleg ALK, dat je op de website van Carine den Boer terugvindt

Soms is de huisarts wat terughoudend richting patiënten met ALK klachten. Carine kent huisartsen die dan toch nog zeggen “ik zie u iets te vaak op het spreekuur”. Deze huisartsen hebben moeite met ALK klachten, men weet gewoon niet wat er mee te doen, heeft te weinig handvaten om ALK klachten aan te pakken. Het startpunt van dit type huisarts, maar ook van de patiënt, is toch nog vaak een biomedische (lichamelijke) oorzaak.

De sprong naar het bespreekbaar maken van andere factoren die mogelijk meespelen is voor veel huisartsen nog lastig, er is -ook tegenwoordig- ook gewoon nog weinig aandacht voor binnen opleidingen.

ALK klachten – huisarts en patiënt in gesprek

Hoe leg je de patiënt nu uit wat er aan de hand is bij ALK en wat mogelijk een werkende aanpak kan zijn?

Carine geeft trainingen aan huisartsen en praktijkondersteuners GGZ. Trainingen zijn gericht op het verbeteren van vaardigheden om uitleg te geven aan de patiënt. Een chronisch pijnpatiënt kost de huisarts relatief veel tijd; maar feit is dat de patiënt tóch sowieso op het spreekuur komt; nu vaak nog met wederzijds onbevredigend resultaat. Het gaat er dus om die beschikbare tijd nuttiger te besteden.

Carine, Rob en Rene merken op dat er steeds meer aandacht komt bij huisartsen voor ALK klachten. Tegelijkertijd omarmen de grotere groepen huisartsen deze aanpak nog niet. Ook de opleidingen huisartsgeneeskunde besteden nog te weinig tijd aan ALK. Theorie wordt vaak wel gegeven, maar praktische gespreksvaardigheden ontbreken nog.

Hoe krijg je de huidige huisartsen meer mee in de aanpak van ALK? Wat meespeelt:

  • het gaat om véél patiënten – heb je meer tools in handen voor een aanpak die kan werken, dan bespaar je dus ook véél tijd
  • ALK klachten hebben grote impact op de kwaliteit van leven van de patiënt (vaak nog heftiger dan bij patiënten met kanker). De sociale steun ontbreekt vaak nog vanuit de omgeving van de patiënt (onvoldoende erkenning, ook vanuit bijvoorbeeld bedrijfsarts/verzekeringsarts).
  • patiënten en huisartsen gaan vaak pas na 2 à 3 jaar aan de slag met andere factoren dan biomedisch; in de eerste paar jaar wordt er dus vooral lichamelijk gezocht en onderzocht
  • de hoge werkdruk en tekorten onder huisartsen zorgen ervoor dat huisartsen huiverig zijn voor gesprekken die meer tijd kosten. Dit terwijl voor de huisarts de pijnpatiënt ook toch vaak en grote energielek is; juist door het “veel tijd, weinig resultaat” element.

SCEGS model centraal in gesprek met de huisarts over ALK

Carine merkt dat verdieping door huisartsen in ALK en ACT (Acceptance and Commitment Therapy) écht wel z’n vruchten afwerpt, het enthousiasme stijgt. Nu zijn het nog de voorlopers op grote groepen huisartsen die het straks gaan omarmen.

Er wordt gewerkt aan een nieuwe versie van de leidraad chronische pijn; het rapport ligt al bij de Regieraad ter beoordeling. Daarin krijgt de huisarts (de ‘eerste lijn’) een belangrijke rol, waarin dus ook extra geïnvesteerd moet worden. Bijvoorbeeld in een functionaris náást die huisarts, als een soort patiëntcoach.

Carina ziet zo’n patiëntcoach, in chronische pijn opgeleide praktijkondersteuner, wel actief in de uitwerking; bijvoorbeeld bij het in kaart brengen van welke factoren allemaal meespelen en dus het uitgebreid vragen stellen aan de pijnpatiënt. Tegelijkertijd heeft de huisarts de belangrijke rol om de patiënt mee te nemen in een breder denkmodel t.a.v. pijn. Ook de patiënt zelf vraagt vaak nog om een biomedische oplossing, bv. een verwijzing naar de volgende specialist. Er komt vanuit de patiënt niet vanzelf de vraag ‘kunnen we mijn pijn eens bio-psycho-sociaal aanpakken’? De huisarts zelf speelt een belangrijke rol om het nut van een bredere aanpak te bespreken.

Het SCEGS model is een model in de huisartsenpraktijk dat goed werkt in dit soort bredere gesprekken. SCEGS ligt in het verlengde van bio-psycho-sociaal: Somatisch (bio), Cognities (kennis, overtuigingen), Emoties (psycho), Gedrag en Sociaal (omgevingscomponent) – SCEGS helpt om breed te kijken naar klachten.

Veel patiënten gáán juist maar door, negeren hun pijn – of doen juist veel te weinig bv. bewegingsangst. Men heeft verkeerde gedachten over wat er aan de hand is, zoekt naar ‘schade’ in het lijf ter verklaring van de aanhoudende pijn.

Hoe krijg je de huisarts mee om ALK anders te benaderen?

Patiënten met ALK ervaren vaak een kastje-muur gevoel, voelen zich niet gehoord. Als huisarts heb je behoefte aan praktische tools om een breder gesprek te kunnen voeren.

Huisarts Carine den Boer

Carine merkt een aantal ontwikkelingen.

  • De huisarts heeft behoefte aan praktische tools om een breder gesprek te kunnen voeren. Zo heeft zij zelf een 7-stappenplan ontwikkeld, wat je als huisarts kunt doen om ALK klachten samen met de patiënt breder te benaderen. Op haar eigen website biedt ze dit plan, allerlei tools en komen binnenkort ook instructiefilmpjes met rollenspellen.
  • Door de huisarts meer gespreksvaardigheden te bieden, verandert het gesprek met de patiënt heel sterk: je komt veel meer op één lijn, in plaats van dat je tegenover elkaar komt te staan.
  • Een veelgehoord argument bij de huisarts is “ik heb hier gewoon te weinig tijd voor”. Hier geldt echt “korte termijn investering is lange termijn winst”. Door het 1e en soms ook 2e consult dubbele tijd in te plannen (2x 10 min of een uitgebreid kwartier) geef je de patiënt het gevoel dat je de tijd hebt, dat je de klachten én de patiënt serieus neemt. Dat scheelt op termijn juist veel consulten, het bespáárt dus ook tijd en het resultaat wordt beter.

‘Stepped care’ als richtlijn

In de NHG standaard wordt uitgegaan van ‘stepped care’. Je mag een pijnpatiënt niet zomaar meteen doorsturen naar een revalidatiesetting, je moet eerst minder kostbare zorg hebben aangeboden. In de praktijk betrek je -na de eerste paar gesprekken zelf gedaan te hebben- eerst bijvoorbeeld een Praktijkondersteuner GGZ, of psychosomatisch fysiotherapeut. Eventueel ook een psycholoog, als patronen dieper liggen of wanneer er een ander trauma meespeelt. Spelen er meerdere klachten bij verschillende lichaamsfuncties, waardoor het pijnprobleem complexer is, dan kan je wel wat sneller doorsturen naar meer specialistische zorg.

Is er sprake van ‘ernstige ALK klachten’, dan kan de huisarts de patiënt wel naar de tweede lijn doorsturen, bijvoorbeeld een pijnrevalidatie traject. De huisarts moet dan wel aantonen wat er aan ‘stepped care’ al geboden is. Wat het complexer maakt is dat revalidatie vaak weer meer gericht is op het bewegingsapparaat en niet op bv. hoofdpijnklachten. Dat betekent dat een deel van de pijnpatiënten niet door revalidatieartsen behandeld mág worden, men moet dan terug naar de huisarts. Dit terwijl er juist zo’n grote overlap is tussen pijn en ALK.

Ook ziet Carine dat veel pijnpatiënten nu nog te vaak te laat behandeld worden, waardoor klachten al te veel verergerd zijn. Dan is juist een intensievere behandeling nodig.

Kosten van zorg rondom ALK klachten

Niet iedere patiënt is even goed verzekerd voor behandeling van ALK klachten. Soms zijn mensen ook gewoon onderverzekerd, met name in de lagere sociale klassen. Het komt regelmatig voor dat mensen bijvoorbeeld geen vergoeding vanuit de zorgverzekeraar krijgen voor extra behandelingen die wél nodig zijn, bv. door een gespecialiseerd fysio. En sowieso worden dergelijke fysio’s bij ALK klachten nog lang niet altijd door de verzekeraar (in de basisverzekering) vergoed. Dat zorgt dan echt voor een tweedeling in de maatschappij. En als je als huisarts dan patiënten ook nog niet mag doorsturen naar (wel verzekerde) tweede lijn, omdat je nog niet genoeg ‘stepped care’ hebt aangeboden in de eerste lijn, loopt je als patiënt én huisarts dus vast: dat is echt een ‘weeffout’ in het huidige systeem.

Wat meespeelt, vanuit het standpunt van de zorgverzekeraar, is dat de groep patiënten met ALK klachten inmiddels zó groot is dat de kostenimpact voor de verzekeraar bij vergoeding vanuit de eerste lijn ook heel hoog wordt. Te veel mensen, te hoge kosten.

Carine vertelt dat in een gemiddelde praktijk van ongeveer 2.500 patiënten zo’n 2,5% (+/- 60 patiënten dus) ernstige ALK klachten heeft. Dat is een patiëntengroep die dus ook regelmatig terugkomt op het spreekuur. Lang niet alle patiënten staan open voor een bredere ALK behandeling. “Ik deal er wel mee”. De impact van allerlei afspraken en behandelingen is natuurlijk ook best groot. En ook cultuurverschillen spelen mee, niet iedere cultuur staat open voor de ALK uitleg.

De GGZ, geestelijke gezondheidszorg, heeft ook een SOLK loket. Daar ligt in behandeling vaak de nadruk op ‘praten’, waarbij de revalidatiesetting vaak wat breder is met bv. ook een fysiotherapeut, therapeutisch zwemmen, etc. In de keuze voor GGZ of revalidatie (ziekenhuis of specialistisch revalidatiecentrum) speelt ook de wens van de patiënt mee.

Hoe leg je als huisarts aan je patiënt ALK klachten uit?

Carine is haar promotie-onderzoek aan het afronden, schrijft nu haar proefschrift. Een studie in de praktijk naar uitleggesprekken van huisartsen aan ALK patiënten staat centraal. Daarin wordt vaak het ‘centrale sensitisatie model’ gebruikt. Zowel patiënt als huisarts vinden dit een fijn model.

Bij centrale sensitisatie draait het vooral om processen in het lichaam, die seintjes aan je hersenen geven. Je hersenen beoordelen zo’n seintje dan: ‘is dit gevaar of niet’. Mensen begrijpen dat goed, je komt er als huisarts echt verder mee. Ook kun je een ‘Central sensitisation inventory, CSI’ toepassen, waarmee je de hoeveelheid aanwezige klachten kunt inventariseren. Maar: goede uitleg en het gesprek voeren is belangrijker dan het meten an sich.

Uitgebreid filmpje met uitleg over centrale sensitisatie

Als huisarts kan je natuurlijk ook goed doorverwijzen naar bestaande informatie en bronnen. Filmpjes op Youtube, boeken, websites, vele andere bronnen. De website van Carine verwijst ook weer door naar bv. Thuisarts.nl, Retrainpain.org, de PWS cursussen (Pijnpatiënten naar een stem), diverse e-learnings etc.

Toevoeging LPO redactie
Hier ligt een sterke kans voor samenwerking tussen huisartsen en Landelijke Pijn Organisatie. Immers, het Informatiecentrum van Pijnstad gaat dergelijke bronnen duurzaam inventariseren en duiden voor de patiënt. In plaats van dat iedere huisarts, verpleegkundige of pijnpoli dit zelfstandig gaat inventariseren voor eigen patiënten, komt er zo één centraal ‘patiënten informatie punt’. Dat maakt het bijhouden effectiever en daarmee kan je als huisarts dus eenvoudiger doorverwijzen. Bronnen en informatie worden medisch gevalideerd én aangevuld met ervaringsverhalen van pijnpatiënten zelf.

Tot slot…hoe ziet de ideale overdracht vanuit de revalidatie terug naar de huisarts er uit?

ALK patiënten die een revalidatietraject hebben doorlopen worden door de revalidatie uiteindelijk weer overgedragen aan de huisarts. Regelmatig is er daarna sprake van terugval. Voor een huisarts is het dan fijn om te weten “Wat heb je geleerd tijdens je revalidatie, welke informatie, oefeningen en tools heb je gekregen”? Als huisarts kan je dan uitleggen wat er gebeurt wanneer een patiënt terugvalt in vroeger gedrag, en dat het goed is om bepaalde oefeningen en informatie er weer even bij te pakken.

Soms wordt tijdens de revalidatie door de patiënt zelf een Terugval Preventie Plan gemaakt: wat moet ik doen als ik terugval in oud gedrag? Als je daar als huisarts goed zicht op hebt, kun je daar op dat moment weer bij aanhaken.

Volgende keer in de Pijncast

In Pijncast #5 komen twee pijnpatiënten aan het woord, die een zoektocht naar de ‘oplossing’ van hun pijnklachten hebben doorlopen.

Stay tuned!

Meer lezen & ervaringen delen

Wie meer wil weten over ALK en SOLK en voorbeelden uit de alledaagse praktijk van pijnpatiënten wil lezen, kan binnenkort in het Informatiecentrum van Pijnstad terecht.

Ervaringen delen rondom ALK en SOLK? Heb jij ervaring met contact met je huisarts over aanhoudende (pijn)klachten? Of heb je een goed artikel of onderzoek gelezen over het gesprek met je huisarts over aanhoudende pijn? Praat mee en wissel ervaringen uit in de Chronische Pijn Community LPO op Facebook, waar je ruim 4.000 lotgenoten vindt.