Luisteren naar een podcast over chronische pijn, de ‘Pijncast’, kan heel verhelderend zijn. Zowel voor pijnpatiënten als voor pijnprofessionals. De ‘Pijncast’ is een podcast waarin Prof. dr. Rob Smeets en Drs. René Oosterwijk, pijnrevalidatieartsen bij CIR revalidatie, vertellen over verschillende aspecten van chronische pijn. Ook komen in de loop van de afleveringen diverse experts en pijnpatiënten zelf aan het woord. Luister -en lees- mee met aflevering #5 van de pijncast: ‘Medisch specialistische pijnrevalidatie’.
Dit artikel is onderdeel van Kernactiviteit #1: Informatiecentrum binnen Pijnstad
De Pijncast is allereerst gericht op de professional die veel te maken krijgt met pijnpatiënten, denk aan de huisarts, praktijkondersteuner of fysiotherapeut. Maar ook voor de pijnpatiënt is deze heel interessant om te beluisteren!
Luister zelf naar de Pijncast over medisch specialistische pijnrevalidatie
Lees je liever, in plaats van te luisteren? Of wil je de boodschappen in de podcast nog eens rustig nalezen? In onderstaand artikel werken we de pijncast ‘Medisch specialistische pijnrevalidatie’ uit. Natuurlijk is het prettig om ook de pijncast te beluisteren, omdat je er veel extra voorbeelden hoort.
De pijnrevalidatie behandeling
Deze uitzending is geheel gewijd aan de pijnrevalidatie behandeling, als ‘behandelproduct’ voor patiënten met chronische pijn.
Wat is eigenlijk pijnrevalidatie?
Een pijnrevalidatie programma is een:
- interdisciplinaire behandeling
- voor patiënten met chronische pijn (die zich uit in het houdings- en bewegingsapparaat)
- die bestaat uit een op elkaar afgestemde combinatie van een fysieke en psychosociale behandelmethode
- die plaatsvindt onder eindverantwoordelijkheid van een revalidatiearts
- met als doel de patiënten te leren zelfstandig om te gaan met pijn en de gevolgen ervan voor het dagelijks functioneren.
Wat is het verschil tussen multidisciplinaire en interdisciplinaire pijnrevalidatie?
Bij een multisdisciplinaire behandelmethode werken verschillende disciplines met elkaar samen in de behandeling. Interdisciplinair wil zeggen dat de disciplines nóg meer in elkaar overlopen. De fysiotherapeut heeft al input van de psycholoog -waar je net geweest bent- verwerkt in zijn oefenprogramma. Dat maakt dit traject echt tot een “alles onder één dak” aanpak.
Rob benoemt ook dat patiënten die zo’n interdisciplinair programma volgen echt ‘niet kunnen ontsnappen’ aan de confrontatie met zichzelf en de eigen situatie. Ofwel: je móet er mee aan de slag -dat is de keuze die je samen met je behandelaars maakt.
Wat is de rol van de revalidatiearts in het revalidatieprogramma?
De revalidatiearts, een medisch specialist, is een belangrijk onderdeel van het behandelteam. Natuurlijk bewaakt hij of zij de doelen en voortgang van het team met jou als pijnpatiënt. Maar deze arts bewaakt ook het medisch-specialistische onderdeel van het programma en staat open voor directe vragen van de patiënt. Dat is anders dan een programma waarbij de arts alleen gericht is op de gebruikelijke “intake – tussenevaluatie – eindevaluatie”: de arts in dit programma is voortdurend aanspreekbaar.
Een extra aandachtspunt voor de revalidatiearts is het saneren (afbouwen) van pijnmedicatie. Veel patiënten gebruiken pijnstillende morfine c.q. oxycodon; het revalidatieprogramma is echt gericht op afbouw daarvan. Als patiënt bespreek je met je arts ook je bereidheid om tijdens het revalidatie programma te gaan afbouwen. Juist ook omdat er bij chronische pijnpatiënten vaak sprake is van “opioïdgeïnduceerde hyperalgesie”: een toenemende gevoeligheid voor pijn, die wordt veroorzaakt en vervolgens versterkt door het gebruik van opioïden. Ofwel: juist door de opiaten krijg je méér pijn.
René vertelt over een patiënt die hij behandelde die veel opiaten gebruikte, en tot haar eigen verbazing na de afbouw juist mínder pijn ervaarde. Niet altijd is het mogelijk om af te bouwen, is een nuance die Rob toevoegt; afhankelijk van het soort pijn. Een extra voordeel is dat ook de bijwerkingen van de morfine verdwijnen door de afbouw. René geeft aan dat het voor huisartsen en (pijn)specialisten vaak lastig is om -binnen de beperkte tijd die er per patiënt beschikbaar is- het gebruik van sterke pijnstilling door hun patiënten weer af te bouwen. Een pijnrevalidatieprogramma heeft daar simpelweg meer tijd voor.
Het revalidatieprogramma is vaak gericht op het “ermee leren leven”, als de patiënt eigenlijk álles qua pijnbehandelingen al heeft geprobeerd. Toch is de rol van de revalidatiearts óók gericht op het uitsluiten van andere, lichamelijke, oorzaken als Bechterew (ontstekingsreuma aan gewrichten) of een hernia. Die medische blik blijft dus belangrijk.
Wat zijn doelen van medisch specialistische pijnrevalidatie?
Het medisch specialistische revalidatieprogramma kent verschillende doelen:
- verbeteren van de kwaliteit van leven
- verbeteren van het (dagelijks) functioneren
- minder afhankelijk worden van passieve behandelstrategieën (zoals medicatie), die vaak niet duurzaam werken
De pijnrevalidatie werkt veelal met het ICF model (International Classification of Functioning, Disability and Health). Dit is een classificatie voor het beschrijven van het functioneren van mensen, inclusief factoren die op dat functioneren van invloed zijn. De ICF beschrijft dus hoe mensen omgaan met hun gezondheidstoestand.
Het ICF model is een praktisch model waarin gekeken wordt naar:
- persoonlijke én externe factoren die van invloed kunnen zijn op de pijn
- medische factoren die van invloed kunnen zijn op de pijn (functies, eventuele uitval van lichaamsfuncties)
- activiteiten en participatie
Dat sluit mooi aan op het bio-psycho-sociale model, waarover al eerder een Pijncast is gemaakt.
Het kerndoel van een pijnrevalidatie programma? Mensen los krijgen van de pijn, zodat deze niet meer allesoverheersend is. Zodat je zelf weer de regie krijgt.
René Oosterwijk
Wanneer kom je voor een revalidatieprogramma in aanmerking?
Niet iedereen komt in aanmerking voor een medisch specialistisch revalidatieprogramma. Er zijn enkele criteria:
- er moet sprake zijn van chronische pijn: d.w.z. pijn die meer dan 3 maanden aanhoudt en/of langer duurt dan voor een ‘normaal herstel’ van de klacht
- de klachten moeten betrekking hebben op het houding- en bewegingsapparaat
- er moet sprake zijn van complexiteit van de klacht, dat wordt ook wel ‘stepped & matched care’ genoemd: de pijn die jij als pijnpatiënt hebt c.q. ervaart is dermate complex dat een eenvoudige fysiotherapie of psychologische behandeling (in ‘de eerste lijn’) niet tot het gewenste resultaat leidt
Wat speelt mee, in de afweging wel/niet toelaten tot deze medisch specialistische revalidatie?
- De bereidheid (‘motivatie’) om als patiënt mee te willen zoeken naar factoren die pijn in stand houden is essentieel. Natuurlijk is daar voldoende kennis voor nodig, om die motivatie te voeden. Als patiënt moet je het aankunnen, qua ‘kennis vaardigheden’ maar zeker ook qua taalvaardigheid. CIR Revalidatie kan bijvoorbeeld ook overweg met Duitstalige en Engelstalige mensen, maar bv. Arabisch is nu nog een struikelblok.
- Ook moet je beperkingen ervaren in het dagelijkse leven, of op z’n minst naar alle waarschijnlijkheid op korte termijn vastlopen in je activiteiten in je dagelijkse leven.
- Je moet, zoals al gezegd, minimaal 3 maanden klachten hebben. Maar dat ligt toch iets genuanceerder. Bijvoorbeeld bij pijnklachten na een ongeval is soms al na bv. 6 weken duidelijk dat mensen gaan catastroferen, dat er een sterk gevoel is “dat je als slachtoffer met toenemende pijn nog eens extra onrecht wordt aangedaan”. Huisartsen die dergelijke patiënten op het spreekuur krijgen kunnen toch overwegen een patiënt op te geven voor de revalidatie screening. Juist om te voorkomen dat iemand eerst nog een flink aantal maanden met die toenemende pijn moet gaan worstelen.
- Natuurlijk mag je ook nog een meer medische vraag hebben, maar mensen moeten niet verwachten dat er een heel medisch traject wordt opgestart inclusief nieuwe MRI scans etc.
- Je gedrag staat centraal, maar zeker ook het zoeken naar een andere manier om met je pijn om te gaan. Als patiënt moet je dus bereid zijn om naar je eigen gedrag te kijken. Is er sprake van ernstige borderline problematiek (e.d.) dan werkt deze vorm van revalidatie gewoon minder goed, omdat mensen minder goed naar hun eigen aandeel kunnen kijken. Toch is het zinvol om het gesprek met iemand te voeren om te kijken of er genoeg zelfinzicht is. Vaak vullen een revalidatie en een GGZ traject elkaar dan mooi aan.
Extra uitleg bij het stepped & matched care principe
Is er bij jou sprake van complexiteit van de pijnklacht, dan heb je een juiste ‘indicatie’ voor een revalidatieprogramma. Dan zou het eigenlijk ook zo moeten zijn dat je al patiënt niet verplicht wordt -bijvoorbeeld door je verzekeraar- om éérst toch die losse fysio of psycholoog te ‘proberen’. Zou je dat wel (moeten) doen, dan belast je dus eigenlijk de zorg onnodig omdat eigenlijk al duidelijk is dat jouw pijnprobleem hiermee niet verholpen zal zijn. Hier wordt op dit moment veel over gediscussieerd in de zorgwereld.
Ook in de SOLK/ALK richtlijn wordt ‘stepped & matched care’ zo uitgelegd: als de inschatting is dat een enkelvoudige behandeling het pijnprobleem niet gaat oplossen, moet je samen meteen ‘op kunnen schalen’ naar een breder pijnrevalidatieprogramma.
Verschuiving in de pijnrevalidatie
Revalidatieartsen zijn van origine getraind op musculoskeletale klachten: klachten aan het bewegingsapparaat. Waar vroeger nog wel eens bijvoorbeeld injecties werden gegeven om pijnklachten te verminderen, is de revalidatie verschoven naar een meer gedragsmatige aanpak. Dat betekent ook dat een grotere groep mensen aanspraak maakt op deze vorm van zorg.
De eenzijdige focus op het bewegingsapparaat is niet meer van deze tijd; andere soorten van pijn zijn er óók in de revalidatie bij gekomen. Denk aan migraine, hoofdpijn, fibromyalgie, etc.
Doorlopend overleg met verzekeraars is belangrijk om juist ook deze grote (en groeiende) groep mensen goed te kunnen behandelen in een revalidatieprogramma.
Wie zijn niet, of minder, geschikt voor een revalidatieprogramma?
René benoemt dat 40% van de mensen die een screening doorlopen uiteindelijk niet in het programma terecht komt. Toch voelt deze groep zich gezien en gehoord en wordt bediend met een advies: ‘wat dan’.
Wanneer werkt het niet?
- Als er sprake is van fors alcoholgebruik, blowen, etc. – ook wel ‘dempende coping’ genoemd: je gebruikt middelen om je pijn maar niet te voelen. Er móet commitment zijn om dit te verminderen, bijvoorbeeld in samenspraak met een afkickkliniek. Tijdens de revalidatie is het enorm belangrijk om je aan afspraken te kunnen houden.
- Ook bij ernstige psychiatrische problematiek wordt eerder een crisisdienst geadviseerd dan een revalidatietraject. Vaak werkt het beter als mensen dan eerst een GGZ traject doorlopen en wellicht daarna een revalidatietraject doen.
- Bij ADD/ADHD/ASS (autisme spectrum stoornis) problemen doorlopen de CIR revalidatieteams zelf ook een leerproces hoe daarmee om te gaan, om ondanks de specifieke problematiek toch een mooie revalidatie aan te kunnen bieden.
Hoe ziet een CIR Revalidatieprogramma er globaal uit?
CIR werkt meestal met een 10 weken programma: redelijk beknopt, zeker intensief en uiteindelijk ook heel vaak doelmatig. De meeste andere revalidatietrajecten zijn vaak wat langer, bijvoorbeeld 12 tot 16 weken.
- Als pijnpatiënt kom je twee keer per week een dagdeel langs, van 3 tot 4 uur per dagdeel
- Je begint met een screening:
- eerst een onderzoek, van vaak een psycholoog en een fysiotherapeut.
- pijnpatiënten vullen uitgebreide vragenlijsten in en worden o.a. door het soort vragen al gewezen op het bio-psycho-sociale model.
- daarna volgt een gesprek met de revalidatiearts, die al input heeft gekregen van zijn collega’s. Daarmee kan je als arts in dat gesprek al meer naar de kern van het probleem en is het idee “ik wil hier van mijn pijn af komen” vaak al verdwenen.
- mensen hebben tijdens die eerste gesprekken al meer inzicht gekregen in het doel van het revalidatieprogramma.
- Het behandelteam wil graag vóór de screening al weten wat er voorafgaand al behandeld is (medisch, maar zeker ook mentaal) en waar dat toe heeft geleid.
- De eerste twee weken krijg je, groepsgewijs, veel informatie en educatie over bijvoorbeeld het brein, het stress-syteem, over ‘coping strategieën’, over inzicht. Erkenning (je gehoord voelen, want pijn is vaak niet zichtbaar) en herkenning (‘ik ben niet de enige’) helpen vaak al erg goed.
- Vanaf de derde week krijg je individuele coaching.
- Meerdere therapeuten gaan met jou als patiënt aan de slag: bijvoorbeeld een psycholoog, bewegingsagogen, een psychosomatische fysiotherapeut, een Mensendieck therapeut.
- Het is de bedoeling dat therapeuten modules van elkaar kunnen overnemen.
- Modules zijn bijvoorbeeld “Zingeving en participatie”, “Mentale coaching”, “Fysieke coaching”
- De sportzaal is zeker ook onderdeel van het traject. (opnieuw) Leren voelen en aanvaarden is belangrijker dan je spieren en conditie trainen. Je krijgt hiermee ook inzicht in je eigen gedragspatronen. En dat wordt soms héél tastbaar, bijvoorbeeld als mensen steeds meer ballen moeten oprapen en dragen, totdat ze eigenlijk niet meer verder kunnen en moeten opgeven. Dat maakt heel inzichtelijk hoe iemand in het dagelijks leven opereert.
Welke methodes staan centraal bij een CIR revalidatieprogramma?
Natuurlijk liggen meerdere methodes aan de basis van het revalidatieprogramma.
De ACT (Acceptance And Commitment Therapy) methodiek staat centraal.
- Pijn oplossen, er tegen blijven vechten: het zal allemaal niet werken. Uitgangspunt is veel meer: hoe leer je de pijn te ‘omarmen’.
- Doel is om je psychologische flexibiliteit te vergroten en het gevecht met de pijn loslaten. Mensen denken vaak dat ‘aanvaarden’ hetzelfde is als ‘de strijd opgeven’, maar juist het accepteren van het ‘hier en nu’ staat centraal bij ACT. Je huidige focus op de pijn, of op het strijden tegen de pijn, helpt niet en leidt juist tot minder energie.
- In de ACT staan persoonlijke waarden centraal: wat vind jij belangrijk in het leven, en waarom? Het draait om het ontdekken van je persoonlijke waarden en daar naar handelen en leven. Juist dát vergroot je kwaliteit van leven en geeft je andere perspectieven.
- Zingeving, participatie staan sowieso centraal in de revalidatiegeneeskunde -dus ook bij CIR.
Kom uit de fusie met de pijn, maak je er los van, neem de regie terug.
Doel van het CIR revalidatieprogramma, René Oosterwijk
70-80% van het CIR revalidatieprogramma komt voort uit de ACT methode.
Maar naast ACT bevat het programma meerdere methodieken:
- Cognitieve gedragstherapie (o.a. het tijdsgebonden opbouwen en begrenzen van activiteiten, zgn. ‘graded activity’ (stapsgewijs opvoeren van activiteiten in tijd, zwaarte of aantal) en ‘exposure in vivo’ (onder begeleiding opzoeken van zaken die je door de pijn juist vermijdt)
- Emotional Awareness and Expression Therapy (EAET) van Schubiner en Lumley, waarin eerdere levenstrauma’s, stress en mogelijke relatieproblemen worden aangepakt
- Ook het neurobiologische aspect komt aan bod, dat er van uitgaat dat pijn een ontregeling is in het brein (een ‘fout in de software’) en gericht is op het resetten van je brein. Dat is o.a. aan te tonen met functionele MRI (fMRI).
- Enkelvoudige trauma’s worden aangepakt met bijvoorbeeld een EMDR module, in plaats van (een deel van) de reguliere psychologische module. EMDR is sterk gericht op verdrongen, weggedrukte emoties.
Wat zijn de lange termijn effecten van medisch specialistische pijnrevalidatie?
Vorig jaar hebben Rob en René een artikel gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift Pijn & Pijnbestrijding over de langere termijn effecten van medisch specialistische pijnrevalidatie. Ook staan meerdere nieuwe artikelen over dit thema gepland voor publicatie de komende maanden.
In een studie waarin een aantal oud-cliënten van CIR Revalidatie is bevraagd vulden 112 mensen een aantal additionele vragen in over de langere termijn effecten van hun revalidatietraject. De ‘patiënten’ waren vaak alweer 2 tot 3 jaar onderweg, na hun revalidatieprogramma. Enkele statistieken uit dit onderzoek:
- 70% van de ondervraagden gaf aan dat de kwaliteit van leven blijvend is verbeterd
- 65% benoemde dat het (dagelijks) functioneren blijvend is verbeterd
- bij 70% van de pijnpatiënten beïnvloedt de pijn minder het leven
- 41% kent een blijvende vermindering van pijn
- 86% had de behandeling niet willen missen
- bij 50% van de mensen is een afname van zorggebruik te zien
- afhankelijk van wat je precies meet laat 50-80% een ‘klinisch relevante verbetering’ zien op de vragenlijst die wordt gehanteerd; d.w.z. dat men aantoonbaar cijfermatig verbetert op de scores van de afzonderlijke vragen
Op dit moment is een grotere studie bezig onder mensen tot 1 jaar na hun revalidatie.
Volgende keer in de Pijncast
Volgende keer is Karin te gast in de Pijncast, die zelf een CIR traject heeft doorlopen. Met Karin wordt ingezoomd op de effecten van een medisch specialistisch revalidatie traject en op de impact van revalidatie op het dagelijks leven van een pijnpatiënt.
Meer lezen & ervaringen delen
Wie meer wil weten over medisch specialistische revalidatie en ervaringen uit de alledaagse praktijk van pijnpatiënten wil lezen, kan binnenkort in het Informatiecentrum van Pijnstad terecht.
- Rob en René werken aan een serie pijnpodcasts. Lees ook de samenvattingen van aflevering #4, aflevering #3, aflevering #2 en aflevering #1 van de Pijncast.
- Bezoek de website van CIR revalidatie: cir.nl
- Natuurlijk zijn er in Nederland naast CIR veel meer revalidatiecentra en aanbieders van specialistische revalidatieprogramma’s. Een goed oriëntatiepunt is de website www.revalidatie.nl van Revalidatie Nederland. Zij maakten een Factsheet Pijnrevalidatie:
- Wil je meer weten over Acceptance and Commitment Therapie? Psyned geeft een goede basisuitleg.
- Voor wie dieper in de materie rondom medisch specialistische pijnrevalidatie wil duiken, is het standpunt interessant dat het Zorginstituut Nederland in de loop van 2022 ontwikkelde. Rob Smeets is hierbij betrokken geweest.
IMSR (‘interdisciplinaire medisch specialistische revalidatie’) kan beschouwd worden als een voldoende bewezen effectieve behandeling bij patiënten met chronische pijn.
Brief Zorginstituut over Standpunt Interdisciplinaire Medisch Specialistische Revalidatie bij patiënten met chronische pijn.
Ervaringen delen rondom medisch specialistische pijnrevalidatie?
Heb jij ervaring met een revalidatieprogramma gericht op chronische pijn? Of heb je een goed artikel of onderzoek gelezen over medisch specialistische pijnrevalidatie? Praat mee en wissel ervaringen uit in de Chronische Pijn Community LPO op Facebook, waar je al ruim 4.000 lotgenoten vindt.